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• 線上就能看醫生！迎接視訊看診的遠距醫療時代

  文/林聖錡　圖/翁嘉妤     　摘要　 COVID-19新冠肺炎在全世界疫情仍然嚴峻，台灣也不例外，醫護人員也疲於奔命照顧各式各樣的病患，醫療系統似乎像塞車般難以找到順暢的道路，許多的流程及檢驗、繁瑣的管理系統導致醫護出現過勞的狀況，不只是在疫情發生的當下，這已是長久以來累積的問題。面對病患暴增、醫護人員短缺的情形，如果沒有新的變革，醫療系統就會崩盤。因此運用人工智慧（Artificial Intelligence，AI）和資通訊科技來達成智慧醫療、精準醫療等醫學技術的發展就變得非常重要，遠距醫療（Telemedicine）就是其中之一，如何落實遠距醫療並實際應用，對於疫情當下和疫情後，仍有許多挑戰。     談到遠距醫療， 就先得回溯到100多年前心電圖的發明，這是由 William Einthoven運用當時的電話及電報線達到遠端傳輸的效果，藉此正確判讀病人心臟跳動所產生的電位微小波動，這就是遠距醫療的前身。以美國為例，美國國家航空暨太空總署（NASA）在1960年代，藉由科技監控在外太空的人體健康狀況，於必要時提供醫療建議；這也證實在遠距的情況下， 醫療服務可以於雙向溝通並進行。根據世界衛生組織（WHO）的定義，遠距醫療是藉由資訊通訊科技，增加汲取照護和醫療資源的方式，進而提升病人病情結果。     遠距醫療仍需基礎軟硬體配合   隨著時代的進步，傳統的遠距從電話問診、電郵，或到近期如LINE等通訊軟體傳達病情，傳遞影像和檢查報告等，這已是許多醫界、醫病甚至親友之間，很普遍的諮詢或討論病情的方式。視訊的方式也是其中之一，這方面需求都一直存在，尤其這兩年遇到新冠肺炎疫情，使用遠距醫療看診比例逐漸增多，即便如此實務上仍有困難存在。國立陽明交通大學數位醫學暨智慧醫療推動中心主任楊智傑醫師表示，長者手機若是陽春機，或是使用智慧型手機但不一定會操作視訊APP，在軟體方便性上本身就是挑戰。另外一個問題是身分辨識和健保卡刷卡的問題，醫院端如何在無法實體刷健保卡的情況下仍能夠完成看診和健保申報，這些基礎建設的部分都需要軟硬體配合。   另外一個遠距醫療的應用就是穿戴式裝置做遠端生理量測，在疫情期間檢疫所及居家隔離都會配發血氧計，拍照血氧計數字然後上傳，醫院端就可以知道隔離者的狀況，但比較理想符合加密安全作法是用雲端監測方式，血氧計透過藍芽傳至手機再傳至雲端。現在一般家用的血壓血糖測量則是已符合數位化遠距醫療使用，搭配遠距門診就可以讓醫師看到過往監測記錄。楊智傑醫師說，穿戴式裝置已行之有年，但是在醫療上仍不普及，自然使用的人數無法提升，相關知識就不會被傳遞出去，例如現在開發中的心電式穿戴裝置，可針對睡眠障礙或心律不整監測，只要病人戴這項裝置回家就可以記錄，上傳至醫療端後，AI就會分析心電訊號並做成報告，有利於醫師運用報告來解釋病患狀況。這些軟硬體的建置是相當必要，尤其對於後疫情時代的醫療變化，不僅可降低醫護人力負擔，亦可提升醫療服務的效率與品質。     遠距醫療重要性與病患需求   遠距醫療為何重要，楊智傑醫師表示這與病患需求有關，第一點是解決病患運輸交通問題，不僅僅是在偏鄉，都市也會有這種問題，病患有人從很遠地方舟車勞頓，為了要看到心目中信任的醫師門診，過程對病患很辛苦，尤其是高齡或行動不便者，住在沒有電梯大樓的地方更可以浮現這種問題。第二點是解決慢性病處方箋者與醫師的時間，在現行的門診上，很多人只是來拿藥，不是實際看診，這類民眾其實可以在家透過遠距醫療讓醫師確認狀況就可以拿處方箋，這樣也不用排擠到真正有看診需要的人。     法規窒礙遠距醫療難以持續   不過在法規上要推動遠距醫療必須要有依據，尤其是突破通訊診察治療辦法的限制，它的母法是醫事法第11條，也就是醫師必須要親自看診，除了部分族群如偏鄉、離島、山地居民、出院後需要追蹤的患者，還有國際病患。楊智傑醫師表示，因應疫情升溫至第三級警戒，這項法條已稍微鬆綁，因為很多有定期回診需求的慢性病人不敢去醫院；因此衛福部推動全國視訊診療指定院所開設「視訊診療門診」，同時開放複診病人經醫師評估病情穩定可採電話問診，還有居家隔離者及初診者都可適用，對於民眾及醫師來說都是個安心的保障。但是若在解除三級警戒以及後疫情時代，這條法規可能就會回復至原本的狀況，其實很多急性病人出院三個月內的追蹤、長照機構，以及家庭整合照護慢性病管理、居家照護、慢性病管理等都有遠距醫療的需求，通訊診察治療辦法的修改及鬆綁的確有其必要。     疫情之下8,000家醫療機構投入視訊診療門診   談到疫情下衛福部推動的「視訊診療門診」，全國已有8,000多家醫院及診所投入，但不是每個科別都有開放視訊門診，以台北榮總為例，心臟內科、神經內科、精神科都投入遠距門診的行列，不過遠距醫療只有開放給有慢性病處方箋且在榮總看過診的患者，看診地區則不限於台北市。雖然只開放部分的科別，但民眾踴躍的程度讓院方也嚇了一跳，透過遠距民眾看診時間也拉長，相對於面對面看診，遠距門診民眾也多花了更多時間詢問健康相關的問題，顯見遠距門診的影響力是逐漸擴大。     遠距醫療如何落實健保、藥品、配送、隱私及安全   整體而言，遠距醫療的推動仍然有諸多障礙，除了軟硬體的建置，人員的配置訓練，還有以下幾點尚待克服   障礙一：如何透過雲端查詢病患用藥紀錄   現行做法是透過病人健保卡查詢雲端藥例，因為許多病患都會有重複看診的情況，特別是管制藥品都會有重複拿的情形，而醫師現場看診透過健保卡才看的到紀錄；但遠距醫療不可能刷健保卡，目前健保署已經適度開放可以用遠端查詢病患用藥的紀錄。   障礙二：藥品如何領取   遠距醫療醫師開的藥方要如何讓病患拿到，這是一個非常棘手的問題，以台北榮總為例，做法是將處方箋寄送到病患家中，病患可以去醫院或是附近藥局領藥，不考慮藥物配送的方式是因為藥物配送成本很高，至於是否由藥師親送藥品至病患住所，在肺炎疫情的風險下也不太適合。   障礙三：健保給付   在遠距醫療的方式下進行醫療行為，如何計價和給付目前還沒有真正的辦法出來，繳費仍要家屬或代理人去醫療機構繳費。不過為了避免交叉感染、減少民眾進入醫院，不少醫院外面都設立領藥窗口，只要刷健保卡、領藥，就可以離開，儘量減少在醫院停留的時間。健保署有協助在積極解決這方面的問題，目前為止尚未有完整的方案。   障礙四：隱私及安全   這次因應疫情許多政策是匆忙上路，像是遠距門診，多半是使用市面上的視訊軟體，例如LINE、ZOOM等等，這些影音檔並沒有妥善管理，而是各自儲存在醫院的儲存裝置，所有病歷資料、影像傳輸、用藥處方等資料的隱私權，以及相關的網路安全都必須要訂定 準則及法規來依循，避免衍生出日後的糾紛。   針對後疫情時代遠距醫療該如何發展，楊智傑醫師表示，除法規能儘速鬆綁外，當務之急就是以簡單方便的方式來解決需求，目前不論是醫院端或民眾端，遠距醫療和網路環境尚無法跟上科技的進展，再來就是醫療分配，如果開放遠距醫療，民眾都可以自由選擇醫師，醫療生態會改變，在規劃上必須要小心。所有的疾病若能提前預防，治療成效會較好、成本也會比較低，政府應加緊部署遠距醫療，透過業界與醫界的整合，用更安全的數位環境，面對未來的醫療挑戰。       諮詢醫師：楊智傑醫師    現職： 國立陽明交通大學數位醫學暨智慧醫療推動中心主任 學經歷： 國立陽明交通大學醫學系副主任 國立陽明交通大學醫學院腦科學研究所專任教授 臺北榮總精神部教授特約主治醫師           延伸閱讀 文章｜AZ疫苗猝死頻傳，郭台銘爭取BNT！AZ＋BNT效果佳？一圖了解各疫苗差異 文章｜賈永婕速捐數百台HFNC 帶你一次看懂「救命神器」優缺點！新冠肺炎疫情見真情   *以上言論不代表本站立場，任何手術或療程均有其風險，實際仍須由醫師當面與您進行評估而定*

  2021.06.30

• 皮膚科年會技術交流 對抗環境威脅護肌膚

  文/林聖錡　圖/傅暄閔   由台灣皮膚科醫學會主辦的第45屆皮膚科年會，於12/13至12/15為期三天在高雄展覽館舉行，本次研討會囊括超過50場專題的演講、多家廠商的展出，以及專業的國內外皮膚科醫師和專家共襄盛舉，包括美國、日本、韓國、新加坡、中國、英國、德國、香港、白俄羅斯、克羅埃西亞、泰國、馬來西亞、埃及以及東道主台灣，共同為皮膚與自體免疫、遠距醫療、人工智慧療程以及皮膚病和儀器的發展運用來討論，總共近千名醫師專家的與會，再為皮膚科年會突破新的門檻。 大會以海峽皮膚免疫論壇作為開場，從遺傳學到生物標記發現與皮膚的關聯作為探討；此外地球上最為注重的環境議題，那就是空氣和環境中的多重化學物質汙染，是否加速導致人體器官和皮膚免疫系統過度損害，這些都是與人類習習相關。隨著科技的進步，AI人工智慧以漸進式的方式在各行各業中發展，醫療也不例外，本次年會台灣和新加坡專家聯手，探討AI大數據應用以及遠距皮膚科的治療案例討論，讓與會醫師們以更多思維和角度思考實際應用層面的可行性。     三天年會內容相當豐富， 與會的莊德揚醫師表示，目前國外對於皮膚治療的應用是相當廣泛，尤其是運用血小板Platelet- Lyophilized Treatment （PLT）凍晶技術於再生醫學上，可以延長血小板保存期限，對於皮膚的修復有相當大的幫助，目前國內尚缺乏這方面的應用，希望未來可以追上國際的腳步。     另外打擊老化仍然是不可或缺的議題之一，對抗皺紋和各式疤痕過去較常使用雷射來達到效果，不過對於患者皮膚傷害較大，也會有部分出現不適的情形，來自馬來西亞的林挺松醫師表示，利用熱力點陣Thermal Mechanical Action（TMA）技術，採恆溫鈦金屬探頭，非常精確地將熱能傳遞至皮膚，不會對治療部位及其周圍肌膚產生過大的傷害，除一般皮膚外，也適用於眼周等皮膚較薄嫩的地方。     這次年會各家廠商也卯足全力展示新的產品和儀器，除此之外，向來被視為皮膚填充利器的玻尿酸也不斷推陳出新，呂佩璇醫師表示，加強支撐力以及便於醫師注射等優點，使醫師不會有板機指和疼痛感；而患者部位的飽水性和支撐度也有所提升。     隨著全球化人來人往和環境的影響，得到皮膚相關疾病的可能性也相對提升不少，伴隨老化和各種症狀下，拯救肌膚狀況是刻不容緩，而藉由皮膚科醫師們於年會互相交流，可以了解到其他國家常見的病症與台灣的不同之處，加上技術和產品的進步，相信可以造福更多需要的患者，這也是年會所舉辦的意義所在。   *以上言論不代表本站立場，任何手術或療程均有其風險，實際仍須由醫師當面與您進行評估而定*

  2019.12.17